Seguros·Cuidados de saúde, automação de reivindicações com IA se espalhando…… O sucesso ou fracasso depende da “auditabilidade”

No setor global de saúde e seguros, a “automação de sinistros” deixou de ser apenas uma ferramenta auxiliar para redução de custos, tornando-se uma estratégia de sobrevivência. Diante da concorrência impulsionada pela velocidade de pagamento e pela resposta em tempo real aos pacientes, as empresas estão acelerando a implementação de processos de inteligência artificial (IA) “auditoráveis” para reduzir gargalos e aumentar a precisão do processamento.

Especialmente em ambientes médicos altamente regulamentados, a automação por si só não é suficiente apenas por ser rápida. Todas as etapas automatizadas que impactam o julgamento clínico ou os resultados financeiros devem poder ser verificadas por auditoria externa, portanto, em comparação com a IA tradicional de “caixa preta”, a indústria prefere sistemas com rastreabilidade e controle.

A Global Excel Management, sediada em Quebec, Canadá, é considerada um exemplo típico dessa onda de transformação. A empresa oferece suporte médico, gestão de custos e serviços de sinistros de seguros em mais de 90 países e regiões, processando sinistros médicos globais por meio de uma organização de cerca de 2.500 pessoas. O objetivo da empresa é simples: comunicar-se mais rapidamente com clientes e funcionários e, por fim, acelerar os pagamentos.

Greg Aldana, vice-presidente de consultoria de soluções da Appian, afirmou na conferência Appian World 2026: “A tecnologia está resolvendo problemas a uma velocidade impressionante, ao mesmo tempo em que gera um retorno sobre investimento suficiente para cobrir os custos do projeto.” Ele destacou que quanto mais rápido for a revisão de sinistros e a resposta ao cliente, maior a chance de converter isso em crescimento real de receita; a velocidade não é apenas conveniência, mas “dinheiro no bolso”.

O diretor de sistemas de informação da Global Excel Management, Jeff Lennon, também apontou que a velocidade de obtenção de dados é o ponto de partida para a automação. A empresa utilizou a plataforma Appian para construir uma ferramenta de portal do cliente, permitindo coletar dados de forma mais rápida e eficiente, transmitindo-os em tempo real aos funcionários. Essa abordagem está alinhada com a tendência geral de digitalização na saúde: primeiro melhorar a entrada de dados, depois aumentar a eficiência das etapas de revisão, pagamento e outras.

Mais importante que a velocidade é a “auditoria”

No entanto, o núcleo da automação de sinistros na saúde e seguros não é apenas a rapidez de processamento. Em setores regulamentados, cada medida automatizada deve poder ser rastreada quanto às suas causas e métodos. Aldana destacou que a vantagem da plataforma Appian reside em seu design, que permite que cada etapa com participação de IA seja auditada por terceiros. Segundo ele, em processos de sinistros sujeitos a regulamentações rigorosas governamentais e médicas, essa arquitetura é essencial.

Essa é também a razão pela qual a “automação explicável” tem ganhado destaque na aplicação de IA em diversos setores, especialmente na saúde e seguros. Porque, mesmo com resultados rápidos, se o processo não for transparente, será difícil sua adoção na operação real. A indústria acredita que, no futuro, com o surgimento de novas gerações de grandes modelos de linguagem ou funcionalidades de IA, a diferença entre as empresas será ainda maior, dependendo de quão rápido e seguro elas podem aplicar essas tecnologias no trabalho.

Aldana afirmou que a visão atual não é mais aquela de automação que simplesmente reduz a força de trabalho, mas de usar a mesma força de trabalho para dobrar a produtividade. Isso demonstra que a automação de sinistros está mudando de uma ferramenta de redução de custos para uma estratégia de crescimento.

Automação de sinistros com IA: visando lucro e experiência do cliente ao mesmo tempo

O mercado geralmente acredita que as empresas de seguros e saúde, para atender às expectativas crescentes dos clientes, provavelmente ampliarão seus investimentos em automação. Seguradoras e pacientes agora exigem serviços mais rápidos e precisos em todas as etapas, desde a aceitação do sinistro, acompanhamento do progresso até a notificação de pagamento. Ao mesmo tempo, as empresas precisam cumprir requisitos regulatórios, controlar custos operacionais e melhorar a eficiência da força de trabalho, o que deve impulsionar ainda mais a demanda por automação de sinistros com IA.

No final, o diferencial está no equilíbrio entre “processamento rápido” e “controle confiável”. Apenas uma melhora significativa na velocidade não é suficiente; é preciso também validar e explicar os resultados. Essa é uma das razões pelas quais o setor de seguros e saúde global vê a automação de sinistros como uma questão de sobrevivência. No futuro, a competitividade pode não depender mais de quão cedo a tecnologia é adotada, mas de quão transparente e estável ela pode ser operada.

Notas do TP AI Este resumo foi gerado com base no modelo de linguagem TokenPost.ai. O conteúdo principal do texto pode ter sido omitido ou estar em desacordo com os fatos.